Formularios para proveedores
Para los miembros que son elegibles para uno de los planes de atención administrada de NDB, un Proveedor Dentista General de NDB debe completar un formulario de "Solicitud de derivación especializada" y enviarlo a NDB para su revisión. Siga las instrucciones de envío en la parte posterior del formulario. Los formularios para cada área de especialidad se pueden encontrar a continuación:
Si usted es un proveedor participante de NDB y le gustaría añadir un socio a su práctica, complete el siguiente formulario de acreditación y envíelo a: Nevada Dental Benefits, A la atención de: Acreditación, P.O. Box 270608, Las Vegas, NV 89127.
Si es necesario actualizar la información de su consultorio, complete el siguiente formulario de Perfil del Consultorio y comuníquese con un representante de Redes Profesional al (702) 478-2014.
- Solicitud de derivación especializada - Endodoncia
- Solicitud de derivación especializada - Cirugía Oral
- Solicitud de derivación especializada - Ortodoncia
- Solicitud de derivación especializada - Odontología Pediátrica
- Solicitud de derivación especializada - Periodoncia
- Solicitud de servicios dentales en un Hospital o Centro de Cirugía (Forma Dental Médica Combinada)
Si usted es un proveedor participante de NDB y le gustaría añadir un socio a su práctica, complete el siguiente formulario de acreditación y envíelo a: Nevada Dental Benefits, A la atención de: Acreditación, P.O. Box 270608, Las Vegas, NV 89127.
Si es necesario actualizar la información de su consultorio, complete el siguiente formulario de Perfil del Consultorio y comuníquese con un representante de Redes Profesional al (702) 478-2014.